Dr. Vittore Costa Chirurgia protesica di anca e ginocchio
Dr. Vittore CostaChirurgia protesica di anca e ginocchio 

Ieri ho avuto l’onore di  passere il pomeriggio con il Dott. Philippe Cartier, un arzillo e cordiale Signore che ha passato i 70 anni. Philippe Cartier ha iniziato la carriera di ortopedico come  chirurgo infantile e mai avrebbe pensato di passare ad una chirurgia cruenta come era all’epoca la chirurgia  protesica di ginocchio.  La vita, tuttavia, a volte è bizzarra e riserba esperienze che ci cambiano la vita. L’evento che fece cambiare strada a Philippe Cartier fu un video, visto per far piacere ad un amico, di un chirurgo americano che invece di fare la solita chirurgia demolitiva metteva due piccole protesi, una interna( mediale) ed un'altra esterna (laterale), rispettando completamente i legamenti crociati. Correva l’anno 1974 e quel Signore era Leonard Marmor. L’illuminazione che spinge questi pionieri alla ricerca del “ginocchio perfetto” sta nell’intuire che,  proprio attraverso i legamenti crociati, il ginocchio possiede una connessione con il nostro cervello. Intuizione  che verrà  confermata successivamente dagli studi di  Pitman nel 1992 (Arthroscopy. 1992;8(4):442-7. The intraoperative evaluation of the neurosensory function of the anterior cruciate ligament in humans using somatosensory evoked potentials. Pitman MI1Nainzadeh NMenche DGasalberti RSong EK ). Come tutti i visionari, anche loro sono stati presi per pazzi ed “emarginati” dall’establishment dei vari “opinion leader” di allora e anche di oggi ( purtroppo). Loro predicavano ( e predicano ) la ricerca della modularità e del rispetto dei legamenti, le Company spingevano, guarda caso, sulla “standardizzazione” della chirurgia ( verso la semplificazione ), unica strategia  per aumentare le vendite. Conclusione quella chirurgia “artistica” rimane ancora oggi di pertinenza di un ristretto circolo di “innamorati”,  a cui mi sento di appartenere.  Non voglio demonizzare l’attuale chirurgia di ginocchio, capace di  garantisce senza dubbio dei buoni risultati.  Tuttavia possiamo e dobbiamo fare di più e la strada l’abbiamo già indicata dai nostri Maestri. Ho voluto fortemente l’incontro con Philippe Cartier e dopo mesi di attesa sono riuscito ad avvicinarlo.  La conclusione è che non ho scoperto cose nuove, e questo grazie agli insegnamenti di chirurghi che considero miei Maestri come Sergio Romagnoli e Jean Pier Canciani. Tuttavia sapere quanta fatica questi pionieri hanno fatto per raggiungere i concetti che fanno di me ciò che sono, e che io ho avuto faticando di sicuro ma  senza lottare contro tutti, ripercorrere con uno di loro la strada fatta,  gli appigli sui quali hanno aggredito la montagna incantata alla ricerca del ”ginocchio dimenticato” e la sofferenza dei fallimenti, mi hanno aiutato ad entrare ancora di più nella visione…anzi nella condizione mentale di quei  Padri Fondatori della moderna ( solo per alcuni, per altri resta ancora un mistero ) chirurgia del ginocchio. Steve Jobs diceva “stay hungry,  stay foolish”, e sono convinto abbia preso spunto proprio da loro.

 

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RITORNO AL FUTURO!

 

Nei primi anni del ‘900 la chirurgia del ginocchio era soprattutto trattamento di fratture e di infezioni. La chirurgia protesica ancora non esisteva, almeno per come la conosciamo oggi. Infatti un chirurgo tedesco, T. Glück, a fine ‘800 aveva già ideato una primordiale protesi di ginocchio. Gli accessi chirurgici utilizzati erano il para rotuleo, che prevede la sezione del tendine quadricipitale e l’anteriore diretto, che prevede l’osteotomia della tuberosità tibiale. Allora non esisteva ancora il concetto del “recupero veloce” o “fast recovery” e quindi tagliare il tendine più importante del corpo, o la sua inserzione tibiale, non era poi cosi grave. Tuttavia l'indebolimento del muscolo quadricipite, il motore delle nostre ginocchia, era già noto. Per tale ragione un chirurgo  francese cominciò a chiedersi se ci fosse la possibilità di “esporre” il ginocchio senza danneggiare troppo, o meglio ancora, per nulla, il cappotto estensorio (ovvero il tendine quadricipitale ). Questo chirurgo un po’ pazzo ( non si dovrebbero mai sottovalutare i pazzi ) iniziò a guardare all’apparato estensore come ad un’unità inviolabile.  Quindi come esporre l'articolazione? La soluzione che immaginò, fu quella di seguire i piani anatomici già esistenti. Pensò di passare sotto il muscolo quadricipitale. Quindi nel 1926 L. Gernez descrisse per la prima volta l’accesso  sub vastus mediale e nel 1927 la via sub vastus laterale. Ecco la sua descrizione: "Abbiamo studiato un approccio al ginocchio dolce che rispetti le strutture muscolari, tendinee e legamentose in maniera da garantire tutti i vantaggi della via  trans quadricipitale o di quella transtuberositaria senza richiedere alcuna sezione tendinea o resezione ossea " (L. Gernez, 1926). Di fronte a questo nuovo approccio chirurgico i chirurghi avrebbero dovuto optare senza esitazione per questa nuova via chirurgica, piuttosto che perseverare con quelli classici più aggressivi. Ma non è affatto ciò che è accaduto. Così come accadde per l’approccio anteriore diretto all’anca, che conosce solo in questi ultimi anni il successo e la diffusione che merita, anche la via sub vastus inizia solo recentemente a conoscere una crescente diffusione. In effetti per il chirurgo è più semplice “tagliare tutto”. Tagliare il tendine del quadricipite, ruotare di 180 ° la rotula e, infine, lussare  la tibia ... beh dopo tutto ciò, vi assicuro che il ginocchio è praticamente disossato.
Certamente  è un’ottima cosa per il chirurgo. Il problema è far camminare questo paziente  il giorno dopo l’intervento o ancora peggio il giorno stesso... ahi ahi ahi.

Questa per noi non è stata e non sarà mai una via percorribile.

Per noi ogni sforzo per sviluppare una tecnica sempre meno invasiva è giustificato. Crediamo che tutti i nostri pazienti meritino la stessa attenzione che avremmo nei riguardi di un nostro famigliare, di noi stessi. Fortunatamente tutti questi sforzi sono ripagati da risultati veramente  soddisfacenti per noi e per i nostri pazienti. Vedere a poche ore dall’intervento che il ginocchio si rianima e con il movimento attivo e vedere la sorpresa negli occhi dei nostri malati, ci dà la spinta a fare ancora meglio. Allora non solo la sub vastus, ma ben di più: abolito l’uso del laccio emostatico (meno stress sul muscolo quadricipite), la ricostruzione sistematica della capsula articolare ( per “sentire” meglio nostro ginocchio ), il totale rispetto per il corpo di Hoffa ( la nostra ginocchiera naturale) e  per concludere con il protocollo di raffreddamento intra operatorio che riduce sanguinamenti e dolore post operatorio per una notte di riposo sereno. Si può fare sempre meglio, questa è la nostra filosofia.  Si può guardare indietro solo per prendere spunto e consapevolezza,  è verso il futuro che bisogna procedere.

 

BACK TO THE FUTURE SURGERY!!!

#Hanchegenou # Biosurgery# Fastrecovery

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IL MUSCOLO « FEMORALE ELASTICO » OVVERO IL VASTO INTERMEDIO

Dei quattro capi che formano il quadricipite, il vasto intermedio ( V.I. ) è quello meno considerato. In effetti non si vede, non si palpa, non si capisce come lo si allena e quindi non serve a farci fare “bella figura” quando ci si mette in shorts. Il vasto intermedio, posto profondamente sotto il retto del femore, é situato tra il vasto laterale e quello mediale, origina dal labbro laterale della linea aspra e dai 3/4 superiori della faccia anteriore e laterale del femore. Viene definito un muscolo, a me piace però considerarlo un elastico. La parte muscolare è davvero scarsa, solo a livello prossimale. Immaginatelo come un polpaccio, quello dei velocisti per intenderci, il muscolo in alto e poi tutto il resto tendine. Ecco il vasto intermedio è cosi. Ma come funziona? Si comporta proprio come un elastico. Non avendo molta massa muscolare, il movimento nasce dal “ritorno elastico” delle fibre tendinee allungate dalla flessione del ginocchio, come una molla quando viene caricata.

Quando il ginocchio é flesso, il vasto intermedio è pronto a rilasciare tutta l’accelerazione di cui è stato caricato. Nei momenti più difficili (quando per esempio siamo inginocchiati), imprime un’accelerazione fondamentale fungendo da starter del movimento di estensione. E’ il famoso “colpo di reni”, quella spinta subitanea e repentina che ci aiuta ad uscire da “situazioni complicate”. Per tale ragione, anatomicamente, il V.I. è fortemente ancorato alla diafisi femorale.  Quando diventiamo vecchi, cosa succede però a questo “elastico”? Quando l’artrosi si vendica di tutte le ore passate a spingere come forsennati? Ecco, qui iniziano i problemi. L’elastico infatti con il tempo si irrigidisce. Il risultato è una diminuzione della flessione del ginocchio. Un ginocchio che non flette, non permette di andare in bicicletta, fare bene le scale o di inginocchiarsi, ad esempio. Tra gli obiettivi dichiarati della chirurgia protesica vi è il ripristino della mobilità. In certi paesi (es. Giappone) o per certe religioni, la flessione completa del ginocchio ha un’importanza capitale. E allora come risolvere il problema? La risposta l’ho trovata in questo bellissimo articolo di un noto chirurgo ortopedico di Dubai.

Samih Tarabichi, MD, et Al.: Can an anterior quadriceps release improve range of motion in the stiff arthritic knee? J Arthroplasty. 2010 Jun;25(4):571-5.

L’articolo descrive una tecnica di “liberazione” del tendine del vasto intermedio dal suo ancoraggio femorale. L’ho giudicato interessante e per tale ragione mi sono recato in laboratorio l’indomani per testare su preparato anatomico tale suggerimento. I test hanno avuto esito positivo e per tale ragione ho implementato il mio accesso sub vastus con questa “liberazione” del muscolo “elasto-femorale”. I risultati che ho avuto fino ad ora sono stati davvero sorprendenti. Il tutto eseguito senza utilizzo di laccio ischemizzante che permette da un lato di verificare istantaneamente eventuali sanguinamenti e dall’altro di dosare la liberazione del tendine.

La chirurgia del ginocchio è davvero sorprendente, e la chirurgia non è tutta uguale.

 

LA CAPSULA NELLO SPAZIO !

 

Come sempre non faccio che pormi delle domande, cosa abbastanza comune in effetti, ma io non riesco a liberarmene, mi rimangono come i virus nella boot memory…appena si accende il “cervello” eccole di nuovo. Ed eccola di nuovo, ancora una questione “banale”: che scopo ha preservare la capsula nella chirurgia dell’anca ( in quella di ginocchio è totalmente assolutamente fondamentale, ma questa è sempre un'altra storia ).

Intanto c’è da sapere che la capsula è una struttura meravigliosa, una torre  bianca a fibre spiroidi incrociate che si innalzano dal femore verso l’acetabolo come una clessidra che contiene l’articolazione  a sua volta immersa nel  liquido articolare . La sua bellezza si coniuga inoltre a straordinaria efficienza. Il suo lato corazzato anteriore, rinforzato da due robusti legamenti, si unisce ad un lato “B” più morbido che consente la penetrazione di una “rete mirabile” di vasi che vascolarizzano, tra le altre cose, l’epifisi del femore ( ovvero  la testa  ed il collo femorale ). Certo, direte voi,  le protesi rimpiazzano testa e collo a che serve mantenere il circolo vascolare. In realtà i vasi  a cui  la capsula da sostegno, anche se di piccolo calibro ( qualche millimetro ), arrivano da un’arteria bella grossa e lederli produrrà un importante sanguinamento post chirurgico.  Di conseguenza  potranno comparire ematomi, e quindi dolore, limitazione funzionale, rischio di infezioni aumentato, etc etc…..Inoltre di quei vasi si ha assolutamente bisogno nel caso di protesi a preservazione di collo o ancora di più nella osteotomie del collo.

Quindi non si tocca il posteriore della capsula! E la parte anteriore? Quella, in effetti, anche noi appassionati della via anteriore la incidiamo, eseguiamo quindi semplicemente una capsulotomia ma la preserviamo per tutto l’intervento. A fine intervento, quindi, la casula viene suturata. E’ proprio necessario farlo sempre? Quali vantaggi si posso trarre da quest’azione? Beh innanzi tutto suturare la capsula a fine intervento la dove era inserita da prova che non si sono fatti errori di metria (  tradotto significa che il paziente non zoppicherà a causa di una gamba più lunga dell’altra ).  Seconda cosa la capsula faciliterà la ricostituzione di quel mondo chiuso che è l’articolazione favorendo il contenimento del liquido articolare, fondamentale per lubrificare gli “organi in  movimento della protesi ( testina ed inserto )”. La capsula, come tutti gli elementi articolari, inoltre, é ricca di “sensori” che aiutano a “sentire” la nuova anca, favorisce la “propriocezione” articolare accelerando il  percorso riabilitativo ed il recupero. E’ chiaro, inoltre, che suturare la capsula è la migliore difesa alle lussazioni, perché impedisce alla protesi di “uscire” dalla sua sede, ma anche protegge la protesi dalle infezioni perché impedisce che vi sia un tramite diretto  tra i piani superficiali e quelli articolari. Insomma di motivi per preservare la capsula ce ne sono e sono certamente importanti.  Tuttavia ne voglio aggiungere un altro. La natura non contempla lo spazio vuoto. Il vuoto, l’assenza di “contatto cellulare” non è previsto. La nature “tappa i buchi”, o almeno ci prova, e lo fa con la “colla” ovviamente. Questa colla si chiama cicatrice.  Allora, preservare la capsula riposizionandola e suturandola riduce il buco da riempire quindi il volume della  cicatrice. La cicatrice non è per forza una cosa brutta ma ha la tendenza ad incollare tutto ciò che trova compresi i muscoli. Se i muscoli si incollano ciò si traduce in dolore e limitazione della mobilità, due eventualità che non si fa fatica a capire quanto siano poco auspicabili. Insomma, la capsula nello spazio ci sta bene, quindi più capsula e meno spazio, e se state per decidere se fare o no l’intervento protesico all’anca, chiedete al vostro chirurgo: ma che succede  alla capsula nello spazio ? 

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IL CORPO ADIPOSO DI HOFFA: amore a prima “svista”.

 

 

Il corpo di Hoffa é un batuffolo di grasso che si trova al di sotto della rotula. Sinceramente non me ne sono mai interessato e mi limitavo a toglierne quanto mi bastava per riuscire ad avere una corretta visione del ginocchio. Più che altro sapevo che più lo rispettavi meglio era, che se è li servirà a qualcosa .. frasi che mi venivano dette durante il mio corso di studi  e che io mettevo assieme alle altre del genere “ non ci sono più le mezze stagioni e si stava meglio quando si stava peggio etc etc ”.   Poi sono “cresciuto” e ho maturato la “mia chirurgia” e con essa anche la voglia di fare meglio. Di qui allora il perfezionamento della chirurgia di ginocchio mini invasiva, la scelta della via sub vastus - vedere il cappotto estensorio che si auto centra a fine intervento è una goduria per me e per il paziente dopo, eliminazione dell’uso del laccio per non “stropicciare” i muscoli della coscia, la preservazione del crociato posteriore e della capsula articolare per un veloce recupero propriocettivo. Ma non mi bastava. Il corpo di Hoffa. Che me ne faccio? Ma soprattutto a cosa serve, perché si trova la, nel punto di massimo stress meccanico? Perché è cosi vascolarizzato? Allora ho cominciato a scrivere su un pezzo di carta le sue caratteristiche evidenti: grande vascolarizzazione e innervazione, ricco di setti connettivali che lo attraversano, dotato di legamenti che lo mantengono in posizione, situato in un punto dove le forze si incrociano.   Mi ricordava un po’ il grassetto che ritrovo nel canale del carpo e protegge il nervo mediano, o il grasso che si ritrova al passaggio di tutti i fasci vascolo nervosi, o quello che si ritrova nel tallone, che si ritrova nella pancia e che “avvolge” l’intestino( omento, “organo” dotato di notevole capacità immunologica).

Da qui la convinzione di iniziare a studiarlo, di volerlo conoscere meglio. Ho trovato fra tutti questi due  articoli  davvero interessanti, ovviamente della nostra prestigiosa Scuola Anatomica Padovana diretta del Prof. R. De Caro:

1) J Mech Behav Biomed Mater. 2017 Mar;67:1-9. Investigation of biomechanical response of Hoffa's fat pad and comparative characterization. Fontanella CG1, Carniel EL2, Frigo A2, Macchi V3, Porzionato A3, Sarasin G4, Rossato M5, De Caro R3, Natali AN2.

2) Cells Tissues Organs. 2016;201(3):220-31. The Infrapatellar Adipose Body: A Histotopographic Study. Macchi V1, Porzionato A, Sarasin G, Petrelli L, Guidolin D, Rossato M, Fontanella CG, Natali A, De Caro R

 

In questi due eccellenti lavori si paragona il corpo di Hoffa al “pluriball”, le immagini di seguito ne rendono meglio l’idea.  

Dalle immagini istologiche riconosciamo la somiglianza fra il tessuto adiposo ( figura a sx ) e quello del corpo di Hoffa ( figura a destra ). Tuttavia quella del corpo di Hoffa ha setti fibrosi ben in evidenza. Ecco allora che appare chiaro il motivo per cui il corpo di Hoffa si trova la dove  ci sono stress meccanici in atto. D’altronde quando stiamo in ginocchio il corpo di Hoffa è la nostra ”ginocchiera” naturale, la difesa che la natura ha dato a protezione della parte nobile del ginocchio ovvero la cartilagine. E quindi anche si capisce il perché sia cosi vascolarizzata. Infatti, sappiamo che un tessuto ben vascolarizzato guarisce prima e meglio rispetto ai tessuti poco vascolarizzati. Esempio: i tendini. Tutti sappiamo quanto sia lungo e difficile guarire dalle tendiniti( che poi in effetti sono sempre spia di qualcos’altro, ma questa è un'altra storia ).

 

Ma non é finita. Il corpo di Hoffa è un “organo” che libera sostanze “chemiotattiche” ovvero capaci di “allertare” il sistema immunitario. Il sistema immunitario risponde sempre suonando la carica, è un po’ come il “settimo cavalleggeri” è la nostra “protezione civile”  che il nostro corpo mette in campo nei momenti di crisi( però questa arriva sempre puntuale!). E’ quindi importante nella “difesa” contro le infezioni vero dramma soprattutto nella chirurgia protesica di ginocchio.

 

Ecco allora perché al nostro battufolino giallo io “ci voglio un gran bene”. Ho smesso di amputarlo ( come si fa nelle migliori scuole chirurgiche ) o resecarlo. Eseguo un minuzioso isolamento e lasciandolo inserito per la gran parte della sua “ radice” lo sposto delicatamente. In questo modo il ginocchio sanguina meno, ho una stoffa di prim’ordine per la chiusura dei vari strati articolari ed esso trova immediato e automatico ricollocamento nella posizione d’origine. Io sono convinto che facendo cosi preservo una struttura che mi darà sicuramente una mano nell’evoluzione clinica di quel ginocchio,  sostenendo quindi il paziente nel percorso verso la  piena soddisfazione.

 

TESSUTO ADIPOSO
CORPO DI HOFFA
PLURIBALL

 

 

 

 

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